Esami Strumentali

Esami strumentali in otorinolaringoiatria: Audiologici

Laringoscopia indiretta, laringoscopia con fibre ottiche, fibrolaringoscopia, rinoscopia, rinolaringofibroscopia, laringoscopia in sospensione, rinoscopio, laringoscopio, flessibile, rigido, ottica, ottiche, rino, laringo, fibro, scopia. Cagliari. Quartu Sant Elena

 

fibroscopioLa laringoscopia, insieme alla rinoscopia, sono accertamenti quasi indispensabile per lo studio delle principali patologie a carico della laringe (difonie ecc.), del faringe (iperplasia adenoidea, russamento o roncopatia, ecc) e per lo studio dei disturbi ostruttivi nasali (rinosinusite, ostruzione nasale di altra natura).
Così come per tutti i tumori, la diagnosi della malattia negli stadi iniziali permette maggiori possibilità di guarigione e anche scelte terapeutiche che rendono possibile la conservazione della laringe e, conseguentemente, delle sue funzioni.
Per formulare una corretta diagnosi della malattia e della sua estensione, risultano di fondamentale importanza alcune indagini strumentali, tra le quali la rinolaringofibroscopia.


La laringoscopia può essere:

Laringoscopia indiretta

Consiste nella visualizzazione della laringe tramite uno specchietto; è l'esame che si esegue per primo, quando esistono dei sintomi che inducono a pensare ad una patologia laringea. È pratico, rapido, poco costoso e nella maggior parte dei casi può dare una discreta immagine della laringe e delle eventuali patologie presenti. Permette di valutare come si muovono le corde vocali sia in fonazione, ossia mentre si pronunciano 'e' o ‘i', sia durante la respirazione. È necessaria la collaborazione del paziente. Lo stesso esame può essere eseguito utilizzando il fibroscopio rigido, un tubo di piccolo diametro che viene introdotto nel cavo orale per visualizzare la faringe e la laringe.

Laringoscopia con fibre ottiche

Chiamata anche rino-laringo fibroscopia, laringoscopia, fibroscopia laringea, laringoscopia a fibre ottiche è un accertamento diagnostico praticamente indolore ed utilissimo. Consiste nella visualizzazione diretta della laringe. Si esegue introducendo la porzione più sottile dello strumento (opportunamente sterilizzata ad ogni utilizzo) attraverso una delle narici del paziente fino a raggiungere l'ipofaringe (ovvero la zona subito dietro il naso); il medico potrà osservare direttamente dall'oculare o tramite una telecamera collegata tutto ciò che è visibile a livello della "punta" dello strumento. È un esame ben tollerato dal paziente, riesce ad individuare lesioni piccole e permette di eseguire biopsie (piccoli prelievi di tessuto).

Si tratta di un procedimento che in mani esperte risulta nel 90% dei casi completamente indolore e spesso meglio tollerato rispetto alla semplice esplorazione della funzione laringea tramite specchietto (manovra che spesso, al contrario di quanto accade con la fibroscopia, determina il riflesso del vomito).

La procedura viene eseguita senza alcun problema anche su bambini molto piccoli grazie ad uno strumento pediatrico di minori dimensioni: la procedura risulta assolutamente indolore, non necessita di alcun tipo di anestesia ma soltanto di un po' di collaborazione del paziente (cosa che nei bambini non è sempre possibile....).
La laringoscopia a fibre ottiche permette la perfetta visualizzazione delle strutture nasali e dello sbocco dei seni paranasali risultando spesso fondamentale per la diagnosi di sinusite e di tutte le altre patologie ostruttive nasali.
A livello laringeo la procedura permette di visualizzare in tempo reale tutto il faringe e la laringe e di valutarne attentamente la morfologia in modo da poter evidenziare tutte le principali patologie del distretto. L'esame permette inoltre di valutare la motilità cordale mentre il soggetto emette la voce in modo naturale, senza dover tendere la lingua in avanti come accade nella laringoscopia indiretta con lo specchietto: lo studio del movimento cordale è fondamentale per decidere di intraprendere un trattamento logopedico correttivo delle disfonie sia nelle forme di "disfonia da abuso vocale" che nelle forme di "disfonia organica".

Laringoscopia in sospensione

E' l'esame più valido per la diagnosi definitiva, indispensabile nei casi non completamente risolti dall'uso delle fibre ottiche. Permette di individuare lesioni ancora più piccole e anche di eseguire interventi chirurgici, quali ad esempio la decorticazione, una specie di pulizia delle corde vocali. Ha il limite di richiedere l'anestesia generale e, pertanto, il ricovero del paziente.

L’audiometria tonale è la misurazione della capacità uditiva mediante toni puri.

Ogni corpo elastico entra in vibrazione se sollecitato meccanicamente. Le vibrazioni provocano una sensazione uditiva se il loro numero è compreso tra 20 e 20.000 circa per secondo. Se il numero delle vibrazioni per secondo è invece inferiore a 20 o superiore a 20.000, si hanno rispettivamente gli infrasuoni e gli ultrasuoni. 
Nelle normali condizioni di vita quotidiana l'orecchio riceve stimoli sonori di vario genere (rumori e suoni).

Lo scopo dell’esame audiometrico tonale è quello di cercare la SOGLIA UDITIVA del paziente e cioè il minimo livello d’intensità sonora che possa suscitare in una sensazione uditiva per una determinata frequenza. 
La soglia viene quindi individuata ad una certa intensità per una determinata frequenza di stimolo. 

Fermo restando che non è possibile ottenere il silenzio assoluto, l’esame audiometrico, per essere attendibile, dovrà essere eseguito in un ambiente silenzioso e acusticamente isolato. Per questo motivo solitamente il paziente da esaminare viene posto all'interno di una cabina silente, che ha la funzione di ridurre quanto più possibile le sollecitazioni acustiche e vibratorie provenienti dall’esterno,

Per eseguire l'audiometria tonale è necessario uno speciale apparecchio, chiamato AUDIOMETRO
L'audiometro è uno strumento capace di generare singole frequenze di suono ad intensità diverse e con differenti modalità (tono continuo, tono pulsato .. ). 

All’audiometro possono essere collegati vari trasduttori: 
- cuffia, per la via aerea, 
- vibratore, per la via ossea,  
- casse acustiche per diffondere il suono nell’ambiente, che nel caso dell’audiometria è sempre una cabina silente.. 

Durante l'esecuzione dell'esame i valori della soglia uditiva rilevati per ogni singola frequenza verranno annotati su un grafico chiamato AUDIOGRAMMA.
L'audiogramma è costruito su un sistema di assi cartesiani, che riportano in ascissa la frequenza espressa in Hz, ed in ordinata l’intensità del suono espressa in db.

Audiogramma

FARE L’ESAME AUDIOMETRICO SIGNIFICA RICERCARE PER OGNI FREQUENZA LA MINIMA INTENSITÀ (SOGLIA) DI TONI PURI PERCEPITA DAL PAZIENTE. LA SOGLIA È IL PIÙ PICCOLO SUONO CHE UN SOGGETTO RIESCE A PERCEPIRE.
La soglia uditiva và ricercata chiedendo al paziente di segnalarci la minima intensità sonora da lui percepita per ogni frequenza.  

Il paziente seduto in cabina audiometrica sentirà i suoin in un orecchio per volta. Per ogni suono udito dovrà alzare la mano corrispondente al lato dal quale avrà sentito. Quindi se il suono arriva all'orecchio destro il paziente dovrà alzare la mano destra; se il suono arriva all'orecchio sinistro il paziente dovrà alzare la mano sinistra. Il paziente dovrà alzare la mano anche se il suono si presenta molto molto debole”. 

È sempre preferibile inviare lo stimolo interrotto perché a basse intensità è più facilmente percepibile del tono continuo.
Il tono modulato è, invece, più indicato con i bambini molto piccoli o nell’audiometria protesica  in campo libero.
Lo stimolo non deve mai essere presentato per troppo tempo: al massimo deve durare 1 o 2 sec. 

La soglia va ricercata a partire, in genere dalla frequenza centrale di 1000 Hz e l’intensità alla quale deve essere presentato il primo stimolo deve essere ben udibile. Si analizzano di seguito le frequenze acute e infine le frequenze gravi.

 

Esame audiometrico

L’AUDIOMETRIA TONALE È QUINDI UNA METODICA  SOGGETTIVA, PERCHÉ SI BASA SULLE  RISPOSTE DEL PAZIENTE.

ESISTONO DIVERSI TIPI DI  SOGLIA:
LA SOGLIA DI UDIBILITÀ O DI PERCEZIONE, che non è altro che il confine tra il sentire e il non sentire,
IL LIVELLO DI COMODA UDIBILITÀ, che è il livello al quale di solito emettiamo la voce,
LA SOGLIA DEL FASTIDIO, che è il livello al quale ciò che sentiamo comincia a darci fastidio,
LA SOGLIA DEL DOLORE, che è il livello al quale la sensazione provocata dal suono non è più acustica, ma dolorosa.


LA SOGLIA DI UDIBILITÀ E LA SOGLIA DEL FASTIDIO DELIMITANO IL CAMPO UDITIVO. A METÀ TRA QUESTI DUE LIVELLI, A METÀ, QUINDI, DEL CAMPO UDITIVO, SI COLLOCA IL LIVELLO  DI COMODA UDIBILITÀ, IDENTIFICABILE CON IL LIVELLO DELLA VOCE DI CONVERSAZIONE
LA SOGLIA DEL DOLORE STA AL DI FUORI DEL CAMPO UDITIVO.

La Timpanometria

La timpanometria è un metodo di studio dell’orecchio medio che ne valuta le condizioni di motilità e di pressione. Questo esame è indispensabile per valutare la funzione dell''orecchio medio in caso di patologie, come le otiti medie, o per l'idoneità alla pratica dell'OTI (ossigeno-terapia iperbarica).
Quando eseguiamo il timpanogramma inviamo al sistema timpano-ossiculare un tono sonda di 226 Hz ad un’intensità di 80 dB SPL.

La valutazione timpanometrica consiste nell’esecuzione del timpanogramma.


Il sistema di misura della Timpanometria è costituito da: 
- generatore di toni puri e rumori
- sistema di regolazione pressoria
- elaborazione ed analisi del segnale

La cuffia che si usa per effettuare l’esame presenta da un lato una sonda cilindrica, che va inserita nel condotto uditivo del paziente. La sonda chiude ermeticamente il condotto uditivo, in modo da potervi creare una pressione.
Variando la pressione nel condotto è possibile misurare la cedevolezza del sistema timpano-ossiculare a diversi livelli pressori. 
I valori ottenuti vengono riportati su un grafico chiamato TIMPANOGRAMMA.

 

Timpanogramma

IL TIMPANOGRAMMA consente di valutare:

MORFOLOGIA DEL TRACCIATO

TIPO A: Timpanogramma normale
TIPO B: Timpanogramma piatto. Versamento endotimpanico. 
TIPO B: Timpanogramma pressocché piatto. Timpanosclerosi.
TIPO C: Timpanogramma con picco negativo: retrazione timpanica, pressione negativa nella cassa
TIPO D: Timpanogramma bifido con pressione normale. Enorme flaccidità del sistema
TIPO E: Timpanogramma a gobbe di cammello: abbassamento della frequenza di risonanza del sistema

Timpanogramma tipologie



VOLUME DEL condotto uditivo esterno

PRESSIONE NELLA CASSA: In relazione alla pressione il picco può essere:

La pressione a cui compare il picco equivale all'esatta condizione pressoria della cassa timpanica
NORMALE tra -70 e +50 mm H2O
NEGATIVO se < -70 mm H2O
ASSENTE se il timpanogramma è piatto

NATURALMENTE, PIÙ IL TIMPANO SARÀ RETRATTO, MINORE SARÀ LA PRESSIONE NELLA CASSA TIMPANICA; QUESTO PORTERÀ AL GRADUALE INSTAURARSI DI UN QUADRO DI OTITE SIERO-MUCOSA

COMPLIANCE : O cedevolezza del sistema timpano-ossiculare

GRADIENTE: Il gradiente è indice di ripidità del picco e corrisponde, nel timpanogramma normale, al 40% dell’intera compliance.