Naso e Seni Paranasali

Premesse

L’uso di cocaina e la sua assunzione per via inalatoria comportano costantemente nei consumatori una lunga serie di problematiche mediche e sociali ma anche di lesioni, di vario ordine e grado, soprattutto a livello delle fosse nasali, delle strutture delle prime vie aeree e del palato.
Il riscontro di queste alterazioni da parte dei medici specialisti ORL necessita di conoscenze più specifiche su quello che l’uso di cocaina può comportare sia per il riscontro in alcuni casi di evoluzioni maligne e destruenti della struttura mucosa, cartilaginea ed ossea, sia per l’importante opera di diagnosi precoce di uso di sostanze stupefacenti a cui questi specialisti possono concorrere, orientando ed indicando ai pazienti idonei percorsi di cura e, nel caso dei minori, allertando i genitori su un possibile uso di cocaina nei figli.
Queste linee di indirizzo sono dirette agli specialisti ORL, ma anche ai medici di medicina generale ed ai genitori al fine di incrementare la rete di attenzione al problema, fornendo elementi tecnico-scientifici in ambito diagnostico specialistico ed orientamenti pratici per poter eseguire diagnosi differenziali più precoci e corrette. Tutto questo anche con la finalità di concorrere a prevenire una eventuale evoluzione da un uso occasionale di cocaina verso forme di dipendenza, e/o di far entrare in trattamento persone che hanno già sviluppato dipendenza ma che non hanno ancora maturato la consapevolezza della necessità del trattamento. Il Dipartimento Politiche Antidroga della Presidenza del Consiglio dei Ministri, in collaborazione con il Ministero della Salute e con la Società Italiana di Otorinolaringoiatria, ha messo a punto queste linee di indirizzo che vogliono essere anche un contributo ulteriore agli interventi contro l’uso di tutte le droghe, in questo caso, della cocaina.

Dott. Giovanni Serpelloni
Capo Dipartimento Politiche Antidroga
Presidenza del Consiglio dei Ministri

Video sui danni della cocaina

Uso di cocaina e lesioni distruttive facciali - linee di indirizzo

 

MEATOTOMIA INFERIORE

Consente di accedere al fondo del seno mascellare favorendo il drenaggio delle secrezioni accumulare all'interno. 
Si esegue in anestesia generale. 

E' una tecnica indicata in caso di:

  • Estrazione di corpo estraneo
  • sinusiti croniche
  • sinusite mascellare cronica (in associazione con una meatotomia media).


Tecnica
Il turbinato inferiore viene lentamente lussato in direzione del setto. L’accesso al meato inferiore deve essere agevole per la strumentazione. La puntura del seno mascellare inizia nella zona posterosuperiore del meato inferiore, sotto la coda del turbinato inferiore. Questo orifizio è successivamente ingrandito inferiormente e anteriormente. 
Il decorso operatorio non è complesso e richiede per una decina di giorni solo dei lavaggi della cavità nasale.




MEATOTOMIA MEDIA

Consente di aprire il seno mascellare nel meato medio dal suo orifizio di drenaggio fisiologico (ostio). Il fine è quello di ristabilire le normali funzioni dell'ostio (drenaggio mucociliare e scambi ventilatori).
Si esegue in anestesia generale.  

E' una tecnica chirurgica indicata in caso di:

  • Sinusiti mascellari ricorrenti, resistenti alle terapie farmacologiche, associate eventualmente ad alterazioni anatomiche del meato medio:
  • sinusite mascellare cronica associata a disfunzione ostiale
  • micosi sinusale
  • poliposi nasoetmoidale
  • complemento di uno svuotamento etmoidale.

 

Tecnica
Localizzazione degli elementi del meato medio: bozza lacrimale, apofisi unciforme, bolla etmoidale, turbinato medio.
Si ripristina l’ostio naturale del seno cercando prevenire le sinechie, rendere possibili le cure postoperatorie

Come insorge una deviazione del setto nasale.

Il setto nasale costituisce la parete divisoria delle fosse nasali.

Le deviazioni del suo decorso sono frequenti nella popolazione, di entità varia e variamente localizzate.

Possono essere:

  • congenite (quando si ha uno sviluppo non armonico tra varie componenti dello scheletro della facciale parte cartilaginea del setto nasale, sottile e flessibile, tende a deformarsi creando convessità o speroni)

  • oppure acquisite in seguito a

    • traumi (fetali o da parto, o dell'età infantile)

    • ipertrofia adenoidea che obbliga il bambino a respirare a bocca aperta

 

La si deforma flessibile e sottile, è compresa tra strutture ossee inestensibili: palato duro in basso, ossa nasali e lamina perpendicolare dell'etmoide in alto, vomere posteriormente.

 

Di che tipo possono essere le malformazioni nasali.

Le malformazioni si presentano soprattutto come:

  • deviazioni

  • ispessimenti

  • speroni

  • creste.

 

La deformazione del setto può originare dalle strutture ossee e/o cartilaginee.

  • se ossea ha sede postero-superiore e interessa vomere, lamina perpendicolare dell'etmoide, cartilagine quadrangolare

  • se cartilaginea la deviazione ha sede antero-inferiore e interessa la cartilagine quadrangolare. Può presentarsi come una lussazione del margine inferiore della cartilagine o come lussazione condro-vomerale o condro-etmoidale, o come spostamento laterale del margine antero-superiore con conseguente modificazione del dorso nasale. 

 

Cosa provoca una alterazione della normale funzione del naso.

Queste alterazioni posso provocare disturbi alla normale funzione del naso e posso essere causa di patologia locale, distrettuale e generale.

 

La difficoltà respiratoria nasale costringe ad una respirazione orale che porta ad una trazione sull'arcata dentaria superiore da parte dei muscoli delle guance. Durante la crescita del bambino tale trazione continua provoca una deformazione ogivale del palato che è la causa di:

  • una deviazione verticale del setto.

  • una ipoplasia più o meno marcata dei seni.

  • modificazioni estetiche della piramide nasale

  • ipertrofia compensatoria dei turbinati

 

Sintomi

La sintomatologia è caratterizzata da:

  • difficoltà respiratoria nasale

  • cefalea frontale

  • starnuti

  • rinorrea

  • epistassi

  • disturbi funzionali a carico dell'orecchio medio e della tuba

  • disturbi a carico vie aeree inferiori (broncospasmo)

  • ipossia a carico dell'apparato cardiovascolare e del sistema nervoso (svogliatezza)

  • patologia flogistica delle vie aero-digestive superiori ed inferiori favorita dall'alterazione del setto.

  

Diagnosi

La deviazione del setto nasale può essere messa in evidenza dallo specialista Otorinolaringoiatra con la rinoscopia anteriore (osservazione a occhio nudo delle cavità nasali).

 

L'endoscopia nasale permette di visualizzare meglio la deviazione facilitando la visione sopratutto nelle porzioni posteriori e superiori del setto. Clicca qui per avere maggiori informazioni sull'endoscopia.

 

La deviazione evidenziata può essere di vario tipo:

  • monolaterale o bilaterale

  • interessare tutto il setto o solo una parte di esso

  • associata ad una ipertrofia del turbinato medio e/o inferiore omolaterale (dallo stesso lato) o controlaterale alla deviazione.

  • a S italica

  • creste, speroni, spine (di natura ossea se a sede posteriore, di natura cartilaginea se a sede anteriore o misti ossei e cartilaginei)

     

     

La deviazione del setto spesso si associa ad una deformazione estetica del naso esterno (piramide nasale).

 

Nelle deviazioni da disarmonico sviluppo, la deformazione è per solito orientata in senso verticale. Nelle deviazioni traumatiche la deformazione si verifica sempre in senso antero-posteriore; tale diversa disposizione può avere rilievo dal punto di vista medico-legale.

 

La rinomanometria fornisce una valutazione non soggettiva dell'entità dell'ostruzione. Spesso l'esame è associato all'uso di decongestionanti nasali (rinomanometria anteriore attiva dinamica o farmacologica).

 

L'esame radiografico semplice non ha grande importanza nella diagnostica della deviazione del setto isolata.

 

La TC del massiccio facciale è invece utile in fase preoperatoria quando la deviazione del setto si associa ad altre patologie quali poliposi rino-sinusali o sinusite acute e/o croniche dei seni paranasali.

Rinosettoplastica estetica

La rinoplastica è quell'intervento di chirurgia estetica che si propone di migliorare l’aspetto estetico del naso e quindi del volto, modificandone la struttura osseo-cartilaginea ma rispettando le proporzioni del viso.

 

La rinosettoplastica si propone, altre che la modifica della forma strutturale esterna, anche la correzione della deviazione del setto nasale per un motivi “funzionali” ripristinando la corretta respirazione nasale.

 

 

 

 

Settoplastica funzionale

 

 

La settoplastica funzionale corregge la deviazione del setto nasale a scopo “funzionale” ripristinando la corretta respirazione nasale.

 

 

 

 

 

 

Visita specialistica
Prima di qualsiasi intervento di chirurgia nasale a scopo estetico e/o funzionale è necessaria una visita dallo Specialista Otorinolaringoiatra. 

Il chirurgo valuterà accuratamente le strutture nasali e diversi fattori, come spessore ed elasticità cutanea, la qualità della pelle, la forma e la dimensione del naso, il rapporto di questo con gli altri piani del viso e la sua architettura ossea.
Sono sempre richieste le foto pre-operatorie, che sono necessarie al chirurgo per una migliore valutazione del tipo di intervento da eseguire, e le foto a distanza dall’intervento che permettono la valutazione comparativa del risultato conseguito.
Durante la prima visita è importante comunicare al chirurgo le precedenti malattie di un certo rilievo, consegnare eventuali radiografie riguardanti precedenti traumi o fratture delle ossa del naso, e comunicare al chirurgo l'uso abituale di medicinali, e di terapie contraccettive ormonali.
E’sconsigliato eseguire un intervento di rinoplastica prima deisedici anni per le ragazze o prima dei diciassette nel caso dei ragazzi, perché le strutture del naso non hanno ancora terminato la loro crescita.

 

Preparazione all'intervento
Sono indispensabili alcuni esami pre-operatori: esami ematochimici, Radiografia del torace, Elettrocardiogramma e visita cardiologica, consulenza dell’Anestesista.

Aspirine ed altri farmaci antinfiammatori possono aumentare il sanguinamento. É perciò consigliabile ridurne l'uso per una settimana prima e dopo l'intervento.

 

L' intervento
Il miglioramento della forma nasale si ottiene mediante la riduzione ed il rimodellamento dello scheletro cartilagineo ed osseo, intervenendo dall’interno delle narici, senza lasciare cicatrici visibili. Oggi lL’intervento non comporta più  un post operatorio lungo e traumatico: la moderna Rinoplastica è, senza alcun dubbio, meno invasiva, tanto da realizzarsi in assenza di sanguinamento e da consentire un veloce ritorno alla vita sociale (gli edemi e le ecchimosi saranno appena visibili e si riassorbiranno nell’arco di un paio di settimane).
L’intervento può essere eseguito in anestesia anestesia generale.

L’intervento di Rinoplastica dura da un minimo di 40 minuti sino a 2 ½ ore, in day hospital; in molti casi, il chirurgo plastico richiede 1 notte di degenza.

 

Il postoperatorio
Il gonfiore del naso e gli ematomi intorno agli occhi, che seguono il post-intervento di rinosettoplastica spariscono lentamente nel giro di una settimana.

Il dolore o fastidio dopo la rinosettoplastica è facilmente dominabile con i farmaci che avrà prescritto il proprio chirurgo plastico.
I punti di sutura interni cadono da soli nel giro di pochi giorni.
La medicazione rigida al dorso del naso viene tolta da sette a dieci giorni dopo la rinoplastica ed il gonfiore sarà molto attenuato, ma non sarà sparito del tutto, in quanto nei primi due mesi si riassorbe circa il 90% del gonfiore, ma il gonfiore residuo richiede fino ad un anno per la sua scomparsa attraverso impercettibili ma costanti miglioramenti che il paziente nota nei mesi dopo l’ intervento.

Il gonfiore è più visibile la mattina appena svegli, e tende ad attenuarsi nel corso della giornata.

Per attenuare il gonfiore è consigliato dormire con la testa sollevata da due cuscini o usare degli impacchi freddi sugli occhi e la fronte. 
Il risultato è permanente ma i risultati definitivi della rinosettoplastica saranno stabili dopo 10-12 mesi, quando sarà riassorbito completamente il gonfiore dl naso.

 

Complicanze della rinosettoplastica
Raramente vi possono essere sanguinamento, reazioni all'anestesia o infezioni.

 

Ripresa attività fisica dopo la rinosettoplastica
Dopo circa una settimana si possono riprendere tutte le normali attività, evitando sforzi eccessivi o colpi sul naso, invece l'attività fisica sportiva potrà essere ripresa non prima di 4 settimane.

Riduzione chirurgica dei turbinati nasali (turbinectomia, turbinoplastica, codotomia, decorticazione, devascolarizzazione) per il ripristino della respirazione nasale.

 

La riduzione chirurgica dei turbinati nasali rappresenta spesso l’unica soluzione terapeutica alla ostruzione respiratoria nasale. In particolare quando:

  • l'ipertrofia dei turbinati compensa una deviazione del setto nasale (il turbinato si epande occupando lo spazio lasciato libero dal setto nasale deviato dal lato opposto)
  • il paziente  affetto da una rinite vasomotoria cronica fallimento di una terapia terapia medica

 

Lo scopo di queste tecniche chirurgiche e quello di riportare i turbinati ad una dimensione normale

 

Laser chirurgia mediante diodi

Laser turbinati nasali

Rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali permette di ottenere risultati altrettanto soddisfacenti con un minor impegno per il paziente: polipi e turbinati ipertrofici possono essere ridotti o asportati in anestesia locale in una o più sedute.

Il raggio laser "devascolarizza" lo spessore dei turbinati ipertrofici lasciando integra la superficie della mucosa. I turbinati trattati con questa tecnica mantengono del tutto invariate le loro funzioni: filtrazione, riscaldamento ed umidificazione dell'aria inspirata. Nell'intervento di devascolarizzazione sottomucosa dei turbinati si utilizza un laser a contatto di ultima generazione (laser a diodi).

L'energia del Laser è assorbita dai tessuti e trasformata in calore; si genera così una coagulazione delle proteine tissutali, che determina una cicatrizzazione dei vasi sanguigni ed una vaporizzazione dell'acqua intra ed extra cellulare.

 

L'intervento laser (laser a diodi dell'ultima generazione) si esegue con una semplice anestesia locale di contatto (senza iniezioni). La fibra laser viene inserita sotto la mucosa dei turbinati. Si retrae delicatamente la fibra emettendo l'impulso luminoso. L'acqua contenuta nelle cellule del turbinato "vaporizza" causando una immediata e netta riduzione dimensionale dello stesso. Non è necessario praticare il fastidioso tamponamento nasale ed è possibile riprendere la propria attività lavorativa il giorno successivo all'operazione.

La procedura dura 15-20 minuti

Il decorso post-operatorio del paziente che si sottopone ad interventi di Laser chirurgia è, quindi, decisamente più agevole rispetto a quello di interventi eseguiti con altre metodologie.

Il decorso post-operatorio è buono: già il giorno successivo all'intervento si possono riprendere le proprie mansioni.

Il Laser può essere utilizzato anche in pazienti portatori di pace-maker poiché il corpo del paziente non viene attraversato da correnti elettriche ed anche in pazienti "scoagulati" poiché il laser mentre "svuota" i turbinati, "coagula" immediatamente i vasi sanguigni.

L’efficacia è buona e stabile nel tempo, le complicanze sono quasi nulle. In caso di recidive (incidenza del tutto sovrapponibile a quella di tutte le tecniche miniinvasive) sarà comunque sempre possibile ripetere il trattamento laser.

 

Turbinectomia o turbinoplastica chirurgica classica

Il paziente viene ricoverato per 2 o 3 giorni. L'intervento si esegue in anestesia totale con l’ausilio di forbici (denominate «da turbinectomia») e dello specchio frontale. Si lussa il turbinato inferiore medialmente, si introducono longitudinalmente le forbici e si pratica una resezione di circa il 50 % della sua altezza.

La sezione viene effettuata a poco a poco fino alla coda, sotto controllo visivo. La coda del turbinato può essere ulteriormente ridota mediate utilizzo del codotomo.

Si pratica un tamponamento con Merocel e pomata grassa, per 3 o 4 giorni. Rimossi i tamponi il paziente deve eseguire lavaggi nasali per circa 15 giorni.

 

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